HOME  >  人間ドックギフト券お申込みフォーム

人間ドックギフト券お申込みフォーム

※このページはSSL暗号化通信により保護しています。
　また、入力された情報は本サービス以外の目的で使用することはございません。


*のついた項目は必須です。

お名前（法人のかたは事業所名） *
フリガナ *
法人の方は担当者名
E-MAIL *
E-MAIL（確認用） *
郵便番号 *
ご住所 *
都道府県

市区町村

番地・マンション名
電話番号 *
購入されるギフト券の種類と枚数 *

お支払い先振込口座
埼玉りそな銀行 深谷支店 普通0106876
一般社団法人 深谷寄居医師会

※振込手数料はお客様負担となります。
入金確認後、購入者様宛に郵送いたします。
ご購入から1年を経過しても予約がなかった場合、購入者様への連絡（ハガキ）を希望しますか。
※希望者のみチェック
はい

お問い合わせ inquiry

  • 048-572-2411
  • 9:00〜17:00（日曜・祝祭日を除く）
  • 健診のご案内 皆様の健康を全力でサポートします。
  • 仮Web予約 Webから健診の仮予約が可能です
  • 採用のご案内 私たちと一緒に地域の方々の健康をサポートしませんか？
  • 交通アクセス
  • 深谷寄居医師会のページへ